Pajzsmirigy műtét, pajzsmirigy eltávolítás

A pajzsmirigy műtét egy komplex orvosi eljárás, amely során a pajzsmirigy szöveteit eltávolítják különböző betegségek, például golyva vagy rosszindulatú elváltozások miatt. A műtét célja a páciens egészségének javítása és a tünetek enyhítése. Az alábbi oldalon a pajzsmirigy eltávolítás részleteit olvashatja, beleértve a műtét előtti értékelést és előkészítést, a műtéti kezelést, a műtét utáni ellátást és a szövődményeket.

Alapvető tudnivalók a pajzsmirigyműtétekről

A pajzsmirigy olyan hormonokat termel, amelyek az anyagcseréjének minden részét szabályozzák, a szívveréstől kezdve a kalóriaégetés sebességéig. Pillangó alakú mirigy, amely a nyak elülső részén található, a nyak középvonalában, a gége magasságában helyezkedik el, két lebene van, ezeket középvonalban, a gége alsó szélénél egy keskeny híd köt össze. A pajzsmirigy hátsó felszínén találjuk a többnyire 4 darab mellékpajzsmirigyet, amely szintén egy hormontermelő szerv, a pajzsmiriggyel az anatómiai közelségen kívül kapcsolata nincs. A pajzsmirigy a gége és légcső felső szakaszát oldalról fedi. A pajzsmirigy alsó részénél található gégeideg (n. laryngeus inferior) fontos képlet,mivel a gége, fő mozgatóidege, a felső szélénél pedig a gége érzőidege (n. laryngeus superior) található. A pajzsmirigy legfőbb feladata a pajzsmirigyhormonok termelése.

A pajzsmirigy egyes rendellenességeinek kezelésére pajzsmirigyeltávolítást végezhetnek. Ezek közé tartozik a rák, a pajzsmirigy nem rákos megnagyobbodása (golyva) és a pajzsmirigy túlműködése (hyperthyreosis). Az eredetileg az elmúlt évszázad során a pajzsmirigyműtét veszélyes beavatkozásból mára biztonságos, kedvező kimenetelű, de kevés nagyobb kockázattal járó műtétté alakult – különösen, ha tapasztalt sebész végzi.

Mikor lehet indokolt a pajzsmirigyműtét?

A pajzsmirigyműtétnek számos indikációja lehet. A legfontosabb okok, amelyek miatt pajzsmirigyműtétre lehet szükség:

• A pajzsmirigyrák a leggyakoribb indikáció a pajzsmirigyműtétre. Ha a biopszia vagy más vizsgálatok pajzsmirigyrákot mutatnak ki, általában a pajzsmirigy részleges vagy teljes eltávolítása javasolt.
• Gyanús pajzsmirigygöböknél: ha egy pajzsmirigygöb gyanús vagy bizonytalan eredményű a tűbiopszia után, műtéti eltávolítás lehet szükséges a pontos diagnózis felállításához.
• Jóindulatú pajzsmirigymegnagyobbodás (golyva), ha az nyomási tüneteket okoz például:
  • Nehézlégzést
  • Nyelési nehezítettséget
  • Nyaki nyomásérzést
• Pajzsmirigy túlműködése – hypethyeosis
  • Túlműködő pajzsmirigy esetén, ha a gyógyszeres kezelés nem hatásos vagy a beteg nem kíván radioaktív jódkezelést.
• Egyéb ritkább indikációk: családi kórtörténetben pajzsmirigyrák, gyosan növekvő pajzsmirigygöbök

A műtét típusát (részleges vagy teljes pajzsmirigyeltávolítás) az alapbetegség és egyéb tényezők alapján határozza meg az orvos. 

Hogyan állapítják meg, hogy a pajzsmirigy megnagyobbodása műtéti beavatkozást igényel? Műtét előtti kivizsgálás

A pajzsmirigy megnagyobbodásának diagnózisát több lépésben állapítják meg. Először is, az orvos részletes anamnézist vesz fel, amely során megkérdezi a páciens tüneteit és kórtörténetét. Ezt követően nyaki ultrahangos vizsgálatot végeznek, amely lehetővé teszi a pajzsmirigy szerkezetének és méretének pontos értékelését. Az ultrahang során a göbök és a megnagyobbodás mértéke is jól láthatóvá válik, így az orvosok meg tudják határozni a további lépéseket.

A laboratóriumi vizsgálatok során a pajzsmirigy hormonok szintjét is ellenőrzik. A pajzsmirigy funkciójának vizsgálata segít megérteni, hogy a mirigy túlműködik-e, vagy éppen ellenkezőleg, alulműködik. Az endokrinológusok ezeket az eredményeket figyelembe véve javasolják a műtéti beavatkozást, ha a megnagyobbodás komoly tüneteket okoz, vagy ha a pajzsmirigy állapota rosszindulatú elváltozásokkal fenyeget. Ezen tényezők kombinációja határozza meg, hogy a pajzsmirigy megnagyobbodása műtéti beavatkozást igényel-e.

Kevés kivételtől eltekintve a pajzsmirigyelátvolítás választott időben végzett műtét. Azaz van lehetőség a műtét előtti pontos kivizsgálásra. A pajzsmirigyműtét előtt számos vizsgálatra van szükség a beteg egészségi állapotának felmérése és a műtéti kockázatok csökkentése érdekében.

Alapvető vizsgálatok:

• Részletes kórtörténet, anamnézis, fizikális vizsgálat
• Labor vizsgálatok: vérkép, véralvadási paraméterek, vérkép, vércsoport és ellenanyagszűrés, pajzsmirigyhomon-szintek (TSH, T3,T4), máj- és vesefunkció, ionok, vércukor

Képalkotó vizsgálatok:

• Pajzsmirigy ultrahang, Mellkasröntgen, – szükség esetén – izotópos pajzsmirigyszcintigráfia

Egyéb vizsgálatok:

• Egyéb vizsgálatok: EKG, Vékonytű-aspirációs citológia (FNAC) gyanús göbök esetén,

Társszakmákkal való konzultáció:

• Aneszteziológiai konzultáció az altatás megtervezéséhez
• Endokrinológiai konzultáció a hormonális állapot értékeléséhez
• Gégészeti vizsgálat a hangszalagok állapotának felmérésére

Idősebb vagy társbetegségek esetén szükség lehet:

• Kardiológiai vizsgálatra
• Légzésfunkciós vizsgálatra is

–

A műtét előtti kivizsgálás pontos összetétele függ a beteg életkorától, általános egészségi állapotától és a tervezett műtét típusától. 

Mi történik közvetlenül a műtét előtt? Műtét előtti felkészülés

A pajzsmirigy műtét napjára való felkészülés kulcsfontosságú a sikeres beavatkozás érdekében. A páciensnek előzetesen konzultálnia kell az orvossal a műtéti eljárás részleteiről, valamint a műtét utáni várható eredményekről. Ezen kívül fontos, hogy a páciens tájékoztassa az orvost minden olyan gyógyszerről, amit szed, mivel bizonyos gyógyszerek befolyásolhatják a műtétet vagy a gyógyulási folyamatot. A műtét napján a páciensnek éhgyomorra kell érkeznie, mivel az altatásban végzett műtétekhez nem ajánlott ételt vagy italt fogyasztani.

Gyógyszerek:

• A vérhígítók (pl. aszpirin, warfarin) szedését szakorvosi javaslattól függően 5-7 nappal a műtét előtt abba kell hagyni.
• A pajzsmirigygyógyszerek szedését az orvos utasítása szerint kell folytatni vagy módosítani.
• Az egyéb rendszeresen szedett gyógyszerek szedését meg kell beszélni az orvosával.

Élemódbeli változtatások:

• A műtét előtt javasolt a dohányzás és alkoholfogyasztás felfüggesztése

Közvetlenül a műtét előtt

• Éjféltől tilos enni és inni (kivéve a tiszta folyadékokat, amiket általában 3 órával a műtét előttig lehet fogyasztani)
• A műtét reggelén javasolt zuhanyozni, nem szabad sminket, testápolót vagy körömlakkot használni

Mi a műtét menete?

A műtét általában altatásban történik kivéve néhány esetben (pl. terhesség, vagy altatás nem végezhető) így a páciens nem érez fájdalmat esetén érzéstelenítésben is végezhető.  Bár a pajzsmirigy-eltávolítások túlnyomó többségét általános érzéstelenítésben végzik, szelektíven alkalmazható helyi vagy regionális érzéstelenítés, feltéve, hogy az anatómia és a patológia (tumor mérete, „viselkedése”) kedvező, a beteg képes kommunikálni a műtő személyzettel, és nem bánja, hogy eszméleténél van, valamint a klinikus rendelkezik a nyaki plexusblokkolás elvégzéséhez szükséges szakértelemmel.

–

Miután a beteg az eszméletét veszti, a sebész egy vágást (metszést) ejt a nyakának közepén. A pajzsmirigyműtétnél végzett metszés- az un. Kocher- vagy gallér-metszés a nyak középső részének elülső részén történik (nyaki bőrredőben 2-5 cm-es vízszintes metszés. A metszést a vékony nyaki bőrizmog (platysma) kell vezetni, amely minössze egy pár miliméter vastag réteg, a többi nyakizom a megőrzés érdekében félrekampózásra kerül a feltárás során. A metszés gyakran egy bőrredőbe helyezhető, ahol a bemetszés gyógyulása után nehéz lesz észrevenni. Az eltávolítás során különös figyelmet fordítanak a hangszalagok védelmére, mivel ezek létfontosságúak a normális beszédhez. Rosszindulatú folyamat esetében szükséges lehet a nyaki, illetve a légcső menti nyirokcsomólánc eltávolítása is. A pajzsmirigy vagy annak egy lebenyének eltávolítása után a műtéti területen vékony szilikon draint hagyhatnak vissza ami a műtétet követő napon eltávolítanak.

Mennyi ideig tart a műtét?

Milyen típusai vannak a műtétnek?

A pajzsmirigyműtéteknek több típusa létezik, amelyeket a betegség jellegétől és kiterjedésétől függően alkalmaznak. A leggyakoribb típusok a következők:

Teljes pajzsmirigyeltávolítás (total tyreodectomia):

• Ez a műtét során a teljes pajzsmirigyet eltávolítják. Általában pajzsmirigyrák, Graves-kór, vagy nagy kiterjedésű golyva esetén alkalmazzák

Részleges pajzsmirigyeltávolítás – Lobectomia (Hemithyroidectomy)

• A pajzsmirigy egyik lebenyének eltávolítása. Kisebb göbök vagy jóindulatú elváltozások esetén végzik

Szubtotális thyroidectomia

• A pajzsmirigy nagy részének eltávolítása, kis mennyiségű szövet meghagyásával.

Isthmusectomia

• A pajzsmirigy középső, keskeny részének (isthmus) eltávolítása.

Opcionális technikák:

Az intraoperatív idegmonitorozás és az intraoperatív fagyasztásos szövettan két olyan választható technika, amely a pajzsmirigyműtét kiegészítésére használható. A pajzsmirigyműtétet megkönnyítő opcionális felszerelések közé tartoznak a drének és az érlezáró eszközök.

• Intraoperatív idegmonitorozás – Az intraoperatív idegmonitorozást (IONM) az idegsérülések arányának csökkentése céljából lehet javasolt. Bár rutinszerű alkalmazása továbbra sincs.
• Intraoperatív fagyasztott metszetelemzés – A mai gyakorlatban a fagyasztott metszetelemzést már nem alkalmazzák széles körben, és csak néhány olyan helyzetre tartják fenn, amikor hatással lehet a műtéti döntéshozatalra.

Nyirokcsomók eltávolítása (Lymphadenectomia):

• A pajzsmirigyműtét során szükséges lymphadenectomia mértéke a pajzsmirigy rosszindulatú daganat típusától és a nyirokcsomó-metasztázis kockázatától függ.
• Minden medulláris, papilláris vagy follikuláris pajzsmirigyrákban szenvedő és nyirokcsomó-eltávolításra utaló klinikai vagy radiológiai bizonyítékkal rendelkező betegnél a megfelelő kompartment(ek) terápiás nyirokcsomók eltávolítása elvégzendő.

Minimálisan invazív technikák

• Endoszkópos thyroidectomia: Kisebb bemetszéseken keresztül, endoszkóp segítségével végzett műtét
  Transoralis thyroidectomia: A pajzsmirigyet a szájon keresztül távolítják el, így nem marad látható heg a nyakon.
• Robot asszisztált pajzsmirigyműtét A minimálisan invazív pajzsmirigyműtéteket robot segítséggel vagy anélkül is el lehet végezni. A robottechnológia lehetővé teszi az endoszkópos műszerek jobb manőverezhetőségét és a sebész számára jobb ergonómiát.

Mi történik a pajzsmirigy műtét utáni időszakban?

A műtétet követően a betegek általános állapotuktól függően sebészeti osztályra vagy intenzívre kerülhetnek. A pajzsmirigyműtét utáni ellátás több fontos elemet tartalmaz

Sebkezelés:

• A sebet műtét után általában speciális kötéssel fedik.
• A sebet szárazon kell tartani, zuhanyzás után óvatosan kell szárítani.
• Kerülni kell a seb dörzsölését és vakarását vagy a nyak terhelését.
• Ha a sebet kapcsokkal zárták azt a műtét után pár nappal , a varratokat általában 7-10 nappal a műtét után távolítják el

Milyen műtét utáni gyógyszerek szükségesek?

• Teljes pajzsmirigyeltávolítás esetén élethosszig tartó pajzsmirigyhormon-pótlásra van szükség.
• Átmenetileg kalcium- és D-vitamin-pótlásra lehet szükség a mellékpajzsmirigyek működésének helyreállásáig
• Fájdalomcsillapítóként általában vény nélkül kapható gyógyszerek elegendők

Aktivitás és pihenés

• A legtöbb beteg 1-2 héten belül visszatérhet a munkába
• Kerülni kell a nehéz tárgyak emelését és az intenzív testmozgást 2-3 hétig

Táplálkozás

• A műtét utáni napon általában visszatérhet a normál étkezéshez.

Milyen műtéti szövődmények léphetnek fel?

A pajzsmirigyműtét általában biztonságos beavatkozás, de mint minden műtétnek, ennek is lehetnek szövődményei. A pajzsmirigyműtét szövődményei közé tartozik a folyadék vagy vérgyülem, a műtétet követő alacsony mellékpajzsmirigy hormon szint miatti kálciumhiány a vérben, hang megváltozása a műtétet követően, rekedtség, az idegsérülés miatti hangszalagbénulás vagy a légcső- vagy nyelőcsősérülés és nyelési panaszok. A leggyakoribb komplikációk a következők:

• Vérzés
  • A műtét utáni vérzés ritka (0,1-1%), de potenciálisan életveszélyes lehet.
  • A nyaki vérömleny légúti elzáródást okozhat, ami azonnali beavatkozást igényel.
  • A műtétet követő vérömleny kialakulása ritka, kiküszöbölésére a műtétet előtt a véralvadásgátló gyógyszerek egy részének a szedését fel kell függeszteni.  A nyaki hematóma jellemzően egy nagy, feszes, szilárd, mozdulatlan elülső vagy oldalsó nyaki duzzanat a metszés alatt.
• A seb fertőzése  
• Folyadékgyülem (szeróma)
  • A sebszeróma általában felületes, mobilis, és legtöbb esetben beavatkozás nélkül megszűnik.
• Alacsony vér kálcium szint (hypocalcaemia, hypoparathyreosis) –
  • A leggyakoribb korai szövődmény, az esetek 20-30%-ában fordul elő.
  • Oka általában a mellékpajzsmirigyek átmeneti működészavara.
  • Tünetei: zsibbadás, izomgörcsök, bizsergés.
  • Míg a tüneteket okozó hipokalcémiában szenvedő valamennyi betegnek szájon át szedhető kalciumra van szüksége, és egyeseket további vénásan adott kalciummal vagy kalcitriollal kell kezelni, addig a tünetmentes betegeknek (a sebész belátása szerint) szükségük lehet kalciumpótlásra.
• Rekedtség
  • A rekedtség gyakori pajzsmirigyműtét után. Az átmeneti rekedtség, amely 24-48 óra alatt spontán megszűnik, általában az endotracheális intubáció (azaz altatás) okozta hangszalagödéma következménye. A tartós vagy súlyos rekedtség ritka, és oka lehet az az idegsérülésből eredő hangszálműködési zavar vagy arytenoid diszlokáció (elmozdulás). Az arytenoid diszlokáció az endotracheális intubáció szokatlan következménye, amely rekedtséget, hangszálfáradtságot és diszfágiát okozhat. Az arytenoid ficamot azonnal kezelni kell az arytenoid porc redukciójával és újrapozícionálásával. 
• Hangváltozások
  • A hangváltozások általában gyorsan javulnak a műtét után. A rekedtség, a beszéd közbeni kontrollálatlan köhögés, a műtét után 24-48 óránál tovább fennálló légszomj vagy tüdőgyulladás esetén felmerülhet az idegsérülés lehetősége.
• Idegsérülés/ hangszalagparézis vagy -bénulás
  • A visszatérő gégeideg sérülése miatt alakulhat ki.
  • Gyakorisága 1-11% között mozog.
  • Lehet átmeneti vagy tartós, egy- vagy kétoldali.
  • Rekedtséget, hanggyengeséget okoz.
• Légcsősérülés
  • Ritka szövődménye a pajzsmirigy-eltávolításnak. A felső légcső vérellátása elsősorban az arteria thyreosa inferior kis ágaiból származik, amelyek a pajzsmirigyműtét során megsérülhetnek.
• Nyelőcsősérülés
  • Bár ritkán, de előfordulhat nyelőcső- és garatsérülés pajzsmirigyműtét során. 
• Hypothyreosis
  • Teljes pajzsmirigyeltávolítás után mindig kialakul.
  • Élethosszig tartó pajzsmirigyhormon-pótlást tesz szükségessé.

A szövődmények kockázata nagyobb kiterjedt műtéteknél, rosszindulatú daganatok esetén és idősebb betegeknél. A megfelelő sebészi technika és a gondos posztoperatív ellátás jelentősen csökkentheti ezek előfordulását.

Hogyan zajlik a műtét utáni első ellenőrzés?

A műtét után általában már 2. műtét utáni napon haza lehet menni. A műtétet követő egy-két héten belül utóvizsgálatot javasolt végezni:

• a bőr békésen gyógyult-e
• történt-e szokatlan hanváltoás
• gyóyszerek és dózisának beállítása miatt, beleértve a pajzsmirigyhormopótlást és a kalcium/ D-vitamin pótlás dózisát
• műtéti szövettan értékelését
• esetleges további kezelés megbeszélése miatt