Ez a bejegyzés a „nyitott” epehólyageltávolításról szól. A laparoscopos epehólyageltávolítással kapcsolatos bejegyzés itt található:
Laparoszkópos Epehólyageltávolítás (Cholecystectomia)
Az epehólyag-eltávolítás az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozás. A laparoszkópia használatának növekedésével a nyitott cholecisztektómia előfordulása folyamatosan csökkent, azonban nyitott cholecystectomiát még mindig alkalmazzák, ha a laparoszkópia ellenjavallt vagy technikailag lehetetlen az elvégzése. Ezenkívül gyakran alkalmazzák más egyéb epeúti, máj vagy hasnyálmirigyműtéteknél is. Ha a laparoszkópos epehólyageltávolításról olvasna bővebben azt itt találja:
Mikor végzünk nyitott epehólyagletávolítást ?
Elsősorban epehólyagkövesség miatt történik a legtöbb nyitott epehólyagetávolítás. Egyéb indikációk közé tartozik a 10 mm-t meghaladó epehülyag-polip, epekövesség okozta hasnyálmirigy-gyulladás vagy epehólyagtumor. Az epehólyagrák gyanúja miatt vagy a rák megelőzésére irányuló megelőző beavatkozásként is végeznek cholecystectomiat. Végül, az epehólyag-eltávolítást rutinszerűen végzik más eljárásokkal, például hasnyálmirigyműtétnél vagy egyes műjtműtétek során. Bár a laparoszkópia az epehólyag-eltávolítás manapság válaszott műtéti eljárása bizonyos esetekben kényszerűségből a nyitott klasszikus módszer a javasolt. A laparoszkóposan kezdett, de végül nyitott műtéttel történő befejezés („átváltás” vagy konverzió) aránya jelenleg olyan 10%. A konverzió leggyakoribb okai közé tartozik a jelentős gyulladás, összenövések, amelyek az fontos hasi képletek azonosítását nagyban megnehezítik – ez különösen olyan betegeknél igaz, akiknek korábban volt már hasi műtéte. A műtét időpontjának optimalis megválasztása változhat, azonban epehólyaggyulladás esetén javasolt azt a lehető leghamarabb, lehetőleg a sebészeti felvételt követő 48 órán belül elvégezni a műtétet.
Műtét előtti kivizsgálás
Laboratóriumi vizsgálatok – Az akut epehólyag eltávolítás előtti betegeknek javasolt teljes labor: teljes vérkép, májenzimek, esetleg amiláz, lipáz.
A szérum teljes bilirubin és az alkalikus foszfatáz koncentrációjának emelkedése nem gyakori ha szövődménymentes epehólyaggyulladásról van szó, mivel az epeúti elzáródás csupán az epehólyagra korlátozódik. Ha ezek szintje emelkedik, az aggodalomra adhat okot, mint az epeúti gyulladás vagy epeúti kő, Mirizzi-szindróma (a távoli epehólyag-útba ékelődött kő, amely a közös epevezetéekek összenyomódását okozza)- ilyen esetkeben a műtét előtt esetleges „ERCP”-re lehet szüksgé (bővebben erről itt: ).
Fiatal, egyébként egészséges, epeköves, epevezeték-tágulatra utaló jelek nélküli betegek esetében rutinszerűen nincs szükség további műtét előtti laboratóriumi vizsgálatokra, kivéve, ha hirtelen jelentős fájdalom, láz, sárgaság jelentkezik.
A rutin vizsgálatokhoz szükséges még általában elektrokardiogramot, mellkasi röntgenfelvétel és vércsoport (ezek mind a hasi műtétek rutin vizsgálatai közé tartoznak).
Képalkotó vizsgálatok:
- Epehólyag ultrahang (UH): A jobb felső kvadráns ultrahangvizsgálata (UH) felállítja az epekő vagy az epehólyag falának rendellenességei diagnózisát. Az UH ki tudja mutatni az epevezeték tágulatát is, az epeúti köveket vagy az epehólyag gyulladását is akár.
- Mágneses rezonanciás kolangiopankreatográfia (MRCP) hasznos lehet a közös epevezeték értékelésére olyan betegeknél, akiknek enyhe májenzim (transzamináz) emelkedése vagy enyhe epevezeték-tágulata van az UH-felvételen.
- Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) felmerül- Ha a betegnek tágult epevezetéke, epevezeték köve (choledocholitihasis) vagy sárgasága van. Ilyenkor fontolóra kell venni a műtét előtti endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát (ERCP) a kövek kitisztításával, majd a laparoszkópos cholecystectomiát.
Műtétre való felkészülés
- Evés-ivás – Általában a műtétet megelőz este 10ig szabad szilárdat enni, folyadékot (szénsavmentes) éjfélig lehet inni. Éjfél után már se inni-enni nem szabad.
- Antibiotikumok – Egyes sebészek alacsony kockázatú betegeknél is adnak profilaktikus antibiotikumokat, míg vannak sebészeti osztályok ahol a műtét előtti antibiotikum nem adandó rutinszerűen. Azonban a klinikai gyakorlatban nagyon kevés betegnél végeznek cholecystectomiát kockázati tényezők valamelyike nélkül és a magas kockázatú eljárások közül több nem mindig lehet előre látni a műtét előtt (pl. intraoperatív cholangiográfia, epe kiömlése, nyílt műtétre való áttérés), így az antibiotikum adása javasolt lehet.
- Vénás thrombosis megelőzése (tromboprofilaxis) – Rugalmas pólya/ kompressziós harisnya a lábra, illetve a műtét előtt un. LMWH -t javasolt adni a műtét körüli esetleges thrombosis csökkentése miatt (pl. Clexane vagy Fraxiparine adható).
A epehólyagműtét típusai
- Nyitott epehólyag eltávolítás
- Laparoszkópos epehólyag eltávolítás
–
–
- Robot-asszisztált epehólyag eltávolítás
–
–
A műtét menete
Metszés – A nyitott cholecystectomiához használt hagyományos metszés a jobb borda alatti vagy Kocher-metszés, amely kb. 30cm hosszú. Ezt a metszést 2 centiméterrel a jobb bordaív alatt végzik, és a középvonaltól oldalirányban a kívánt hosszban, de általában az egyenes hasizom is részben átvágásra kerül.
Az anatómiai viszonyok tisztázása után, az összenövéseket szét kell választani majd az epehólyagot megragadva a kritikus képleteket (az epehólyagot ellátó eret és epevezetéket azonosítva) ezeket el kell látni ((Calot-háromszög). Az epehólyaga nyaka feletti hashártyát be kell metszeni, az epehólyagot ellátó eret azonosítás után le lehet kötni vagy klippelni (a. cystica), az epehólyagba futó epeutat (ductus cysticus) azonosítás után szintén hasonló módon leköthető vagy klippelhető.
Az epehólyagot ezután élesen, egy elektromos eszközzel (vagy horoggal) leválasztják a májról. A metszési síkot az epehólyag közelében tartjuk, hogy elkerüljük a májat fedő lemez megsértését és a májparenchimába való behatolást, valamint az epehólyag átszúrása nélkül kell azt kivennünk, hogy elkerüljük az epe vagy a kő kiömlését a hasüregbe. A májparenchimából származó élénk vérzés az érintett területre gyakorolt nyomással vagy argonsugaras koagulátor használatával szabályozható. Vérzéscsillapító szerek is alkalmazhatók, és ha ezek a technikák nem vezetnek eredményre, mély vérzéscsillapító varratokat lehet elhelyezni. Azonban ügyelni kell arra, hogy elkerüljük a máj mélyebb rétegeibe való égetést. A fent leírt módszer az un. „retrograd” epehólyageltávolítás (vagy cholecystectomia), amikor először a májkapu felé néző fontos képletek kerülnek ellátásra. Az ezzel ellentétes un. „anterograd” cholecystectomia esetén pont fordítva járunk el: az epehólyag végét megragadva a májszél felől, az epehólyagot lefetve a májrl haladunk a májkapu felé és a műtét végére marad a fontos képletek ellátása: az epehólyagot ellátó ér (a. cystica) lekötése és az abba belépő epeút (d. cysticus ) ellátása. Amennyiben a súlyos fokú gyulladás miatt az epehólyag nem vehető ki biztoságosan nem teljes epehólyageltávolítást (subtotalis cholecystectomia) meg kell fontolni.
Zárás – Az epehólyag eltávolítása után nehéz epehólyag-eltávolítás után egy külön szúrt seben keresztül zárt csövet (draint) lehet elhelyezni, különösen akkor, ha a májágyból visszamaradt epeszivárgásról van szó. A hasi metszés zárása általában két rétetben történik.
Műtéti videók
Alternatív megoldás műtét helyett
Amennyiben a súlyosfokú gyulladás miatt felmerül, hogy a műtét nagy eséllyel epeúti sérüléssel vagy érsérüléssel járna érdemes fontolóravenni alternatív megoldásokat.
Az epehólyag drenálása (becsövezés bőrön keresztül)
Az epehólyag drenálásával a műtétet el lehet halasztani, míg a műtétre vonatkozó legkevesbé optimális időszak el nem múlik Az epehólagcső behelyezéséhez a bőrön keresztül egy műanyag csövet helyeznek az epehólyagba, amelyen keresztül az epehólyagba egy felfújható ballon kerül amit it a csövet rögzítve felfújnak A cső a behelyezést követően általában 1 hónappal később eltávolítható és később el lehet végezni műtétettel az epehólyageltávolítást
Az epehólyag eltávolítás után – műtét utáni ellátás
A műtétet követően a betegek általában pár napot még sebészeti osztályon maradnak megfigyelés miatt, mivel a nyitott epehólyageltávolítás nagyobb megterhelést jelent a laparoszkópos műtéthez képest, illetve a nyitott műtéten átesett betegek általában rosszabb állapotban kerülnek műtétre. A betegek szükség esetén fájdalomcsillapítót kapnak (Paracetamol, Dicofenac, Ibuprofen). A műtét utáni ellátás során a sebészeti osztályon a seb, annak gyógyulását, a behelyezett csövek (drain) hozamának és laborparamétereknek észlelése történik a megfelelő fájdalomcsillaptás, táplálás és folyadékpótlás mellett.
- Evés-ivás – A betegek az műtét utáni napon már folyadékot fogyaszthatnak, másnap epekímélő diétát kapnak, majd a tolerálhatóságnak megfelelően, különösebb korlátozások nélkül haladnak a normál étrend felé.
- Antibiotikum – A műtét utáni antibiotikumokra a legtöbb esetben nincs szükség, kivéve a műtétet szeptikus állapotban végezték, az epehólyag gyulladt volt (epehólyaggyulladásban végzett műtét történt) vagy az epehólyag megnyílt a műtét során és az epe a hasüregbe került.
- Műtét utáni thrombosis megelőzés: A társbetegségektől és beteg testömegétől függő mennyiségben LMWH injekció (pl. Fraxiparine vagy Clexane) adandó a thrombosis megelőzése miatt műtétet követő 28 napig.
- Hasba helyezett „csövek” (drain) hozamának ellenőrzése – annak mennyisége és minősége alapján, ha nincs jelentős hozam a műtétet követő napokban a sebész azt eltávolítja.
- Laborvizsgálatok: Indokolt esetben laborvizsgálatokat lehet kénri az operációt követő napokban, itt ellenőrzésre kerül a vérkép, ionok „májparaméterek” és a gyulladásos paraméterek, amelynek kezdeti emelkedése teljesen szokványos, azonban hazabocsájtás előtt ennek csökkenését fontos megnézni.
Hazamenetel a nyitott epehólyagműtét után
A műtét után a kórházi osztályon a legtöbb esetben, egyébként egészséges, megbízható beteg jó otthoni támogatással a műtétet követő 4-5 napon belül hazamehet. A műtéti előtti életvitelhez a fizikai kíméle mellett lassan vissza lehet visszatérni.
- Hazamenetel után – az epehólyageltávolítás utáni otthoni teendők: A legtöbb betegnek van némi hasi fájdalma, amely a műtétet követő 1 héten belül megszűnik, és fájdalomcsillapítókkal könnyen kezelhető. Javasolt a fizikai kímélet 4 hétig, 5-10 kg feletti súlyok emelésének a kerülése (ellenkező esetben a műtét utáni sérv képződésének esélye jóval nagyobb – ami újabb műtétet tehet szükségessé).
- Epekimélő diéta tartása 4 hétig
- Sebészeti kontroll – A műtétet követően a sebészeti kontroll általában 1-4 hét között történik, kivéve ha korábban jelentkene panasz, láz, hasi fájdalom. A műtét utáni hasfali sérv kialakulása a nyitott epehólyagműtétet követően sokkal magasabb a laparoszkópos műtéthez képest, ezért fontos a sérv kialakulásának valószínűségének csökkentése érdekében a nyílt műtétet követő négy-hat hétig a nehéz súlyok emelésének mellőzése (bármit, ami tíz kilónál nehezebb).
Az epehólyag-eltávolítás szövődményei
- Epeszivárgás – Az epeszivárgás előfordulását az epehólyag-eltávolítást követően a nyílt és a laparoszkópos megközelítés esetében 1-4%-ra becsülik. Az epeszivárgás többsége két forrásból ered: a hólyagcsonkból és a májból közvetlenül az epehólyagba vezető májvezetékek aberrált ágaiból, az úgynevezett Luschka-járatokból. A műtét utáni epeszivárgásban szenvedő betegek jellemzően hasi panaszokkal, lázzal és sárgasággal jelentkeznek. A műtét során a hasba helyezett csőből származó epés folyás szintén utalhat erre a szövődményre. A kezdeti diagnosztikai vizsgálatnak hasi ultrahangvizsgálatnak kell lennie a folyadékfelhalmozódás és a tágult epeutak ellenőrzésére. Szerencsére a nyílt epehólyag-eltávolítás során fellépő szivárgások többsége a máj kis „epecsatornáiból”, nem pedig a nagy epevezetékekből származik. A legtöbb ilyen szivárgás magától megoldódik és szilikon cső hasba helyezésén kívül nem igényel más teendőt. Ha ennek ellenére az epe továbbra is folyik ERCP-t (endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiával) végzett endoszkópos intervenció (gastroenterológus az epevezeték végét behasítja vagy stentet rak az epeútba) me tudja oldani a problémát műtét nélkül.
- Epevezeték-sérülés – Az epevezeték-sérülés az epehólyag-eltávolítás ritka, de leginkább rettegett szövődménye, amely 0,08-0,25 % között fordul elő. Az epevezeték sérülése esetén azt műtéti úton helyre lehet állítani.
- Az epe és az epekövek kiömlése a hasüregbe – Gyakori esetmény, amely során minössze a műtéti terület alapos átöblítésére van szükség, a kiömlött epe és kövek eltávolításával
- Epeúti kő – Amennyiben az epeútban kő marad vissza a műtét után is az a műtétet követően vagy alár több hónappal , több évvel később okozhat az epehólyaggyulladást utánzó jobb felhasi fájdalmat. A megerősítésére MRCP, EUS (endoszkópos UH) vagy ERCP-t lehet végezni, amivel akár a követ el is lehet távolítani. Amennyiben az epeúti követ nem lehet ERCP-vel sem eltávolítani az esetleges műtétet tehet szükségessé (műtéti úton távolítjuk el az epeúti követ)
- Postcholecisztektómia-szindróma – A postcholecisztektómia-szindróma (PCS) heterogén tünetegyüttes, beleértve a tartós hasi fájdalmat és a diszpepsziát, evés után jelentkező hasi érzékenységet, amely az epehólyag-eltávolítást követően ismétlődik vagy fennáll.
Semmelweis Egyetem Sebészeti, Transzplantációs és Gasztroenterológiai Klinika
A sebészet.hu oldal adminisztrátora.
Hozzászólások
Új válaszok betöltése...
Administrator
Új tag
Administrator
Az összes hozzászólás megtekintése a Sebészeti Fórum → oldalon!