Laparoszkópos epehólyageltávolítás (Cholecystectomia)

Az epehólyag-eltávolítás az egyik leggyakrabban végzett sebészeti beavatkozások közé tartozik, a legtöbb esetben manapság a műtétet laparoscoposan végezzük el – mondhatni a laparoszkópos cholecisztektómia az epekőbetegség sebészeti kezelésének „gold standardja”. Ez az eljárás kevesebb műtét utáni fájdalommal, jobb és szebb kozmetikai eredménnyel, rövidebb kórházi tartózkodással és hamarabb történő munkaba való visszaállással jár, mint a nyitott műtét.

Mikor végzünk laparoszkópos epehólyageltávolítást?

A laparoszkópos epehólyageltávolítást általában a következő esetekben végzik sebészek:

• Tünetmentes epekövesség
• Tünetmentes epehólyag gyulladás olyan betegeknél, akiknél fokozott az epehólyagrák vagy epeköves szövődmények kockázata.
• Epehólyag gyulladás – epekő nélkül
• 0,5 cm-nél nagyobb epehólyag-polip esetén (ha UH vagy más képalkotó kimutatta)
• u.n. porcelán epehólyagnál

Mikor nem végzünk laparoszkópos műtétet?

A laparoszkópos epehólyag-eltávolítás ellenjavallatai elsősorban az altatóorvosi aggályokhoz kapcsolódnak. Továbbá nem javasolt a laparoszkópos műtét:

• diffúz hashártyagyulladásban
• nehezen kontrollálható vérzési zavaroknál
• epehólyagrák gyanúja esetén
• korábbi kiterjedt hasi műtét
• a máj cirrózisához társult portális hypertonia
• súlyos légzési és szívbetegség
• súlyos elhízásban

Ezen esetekben a nyílt epehólyag eltávolítást lehet megkísérelni.

Műtét előtti kivizsgálás

Laboratóriumi vizsgálatok – Az akut epehólyag eltávolítás előtti betegeknek javasolt teljes labor: teljes vérkép, májenzimek, esetleg amiláz, lipáz.

A szérum teljes bilirubin és az alkalikus foszfatáz koncentrációjának emelkedése nem gyakori ha szövődménymentes epehólyaggyulladásról van szó, mivel az epeúti elzáródás csupán az epehólyagra korlátozódik. Ha ezek szintje emelkedik, az aggodalomra adhat okot, mint az epeúti gyulladás vagy epeúti kő, Mirizzi-szindróma (a távoli epehólyag-útba ékelődött kő, amely a közös epevezetéekek összenyomódását okozza)- ilyen esetkeben a műtét előtt esetleges „ERCP”-re lehet szüksgé (bővebben erről itt: ).

Fiatal, egyébként egészséges, epeköves, epevezeték-tágulatra utaló jelek nélküli betegek esetében rutinszerűen nincs szükség további műtét előtti laboratóriumi vizsgálatokra, kivéve, ha hirtelen jelentős fájdalom, láz, sárgaság jelentkezik.

A rutin vizsgálatokhoz szükséges még általában elektrokardiogramot, mellkasi röntgenfelvétel és vércsoport (ezek mind a hasi műtétek rutin vizsgálatai közé tartoznak).

Képalkotó vizsgálatok:

• Epehólyag ultrahang (UH): A jobb felső kvadráns ultrahangvizsgálata (UH) felállítja az epekő vagy az epehólyag falának rendellenességei diagnózisát. Az UH ki tudja mutatni az epevezeték tágulatát is, az epeúti köveket vagy az epehólyag gyulladását is akár.
• Mágneses rezonanciás kolangiopankreatográfia (MRCP) hasznos lehet a közös epevezeték értékelésére olyan betegeknél, akiknek enyhe májenzim (transzamináz) emelkedése vagy enyhe epevezeték-tágulata van az UH-felvételen.
• Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) felmerül- Ha a betegnek tágult epevezetéke, epevezeték köve (choledocholitihasis) vagy sárgasága van. Ilyenkor fontolóra kell venni a műtét előtti endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát (ERCP) a kövek kitisztításával, majd a laparoszkópos cholecystectomiát.

Műtétre való felkészülés

Evés-ivás – Általában a műtétet megelőz este 10ig szabad szilárdat enni, folyadékot (szénsavmentes) éjfélig lehet inni. Éjfél után már se inni-enni nem szabad.

Antibiotikumok – Egyes sebészek alacsony kockázatú betegeknél is adnak profilaktikus antibiotikumokat, míg vannak sebészeti osztályok ahol a műtét előtti antibiotikum nem adandó rutinszerűen. Azonban a klinikai gyakorlatban nagyon kevés betegnél végeznek cholecystectomiát kockázati tényezők valamelyike nélkül és a magas kockázatú eljárások közül több nem mindig lehet előre látni a műtét előtt (pl. intraoperatív cholangiográfia, epe kiömlése, nyílt műtétre való áttérés), így az antibiotikum adása javasolt lehet.

Vénás thrombosis megelőzése (tromboprofilaxis) – Rugalmas pólya/ kompressziós harisnya a lábra, illetve a műtét előtt un. LMWH -t javasolt adni a műtét körüli esetleges thrombosis csökkentése miatt (pl. Clexane vagy Fraxiparine adható).

A epehólyagműtét típusai

• Nyitott epehólyag eltávolítás

Bővebben erről ITT olvashat

• Laparoszkópos epehólyag eltávolítás

–

–

• Robot-asszisztált epehólyag eltávolítás

–

–

A műtét menete

A laparoszkópos cholecisztektómiát altatásban végzik. Az operáció általában – ha nincsen komplikáció vagy nehéz műtéti szituáció – rövid időt vesz igénybe. A következő pár bekezdés a laparoszkópos epehólyageltávolításra vonatkoznak. A nyitott epehólyagműtétről itt olvashat: LINK

Elhelyezés – A betege háton fekvő helyzetbe kerül a műtőasztalra, ezt a műtét kezdete után érdemes kissé láb felé és balra billenteni, hogy a jobb felhasi régió könnyen hozzáférhető legyen. A sebész a műtét során a beteg bal oldalán áll vagy a lába között, az „epehólyaggal szembe”. A kamerát (optikát) kezelő sebész szintén állthat a bal oldalra vagy a jobb oldralra is. A monitor a beteg jobb oldán lesz, hogy a sebész könnyen láthassa.

Hasi hozzáférés – A hasüregbe való kezdeti behatolás általában a köldöknél történik, nyílt (Hasson) vagy zárt Veress-tűvel, Magyarországon a Veress-tű az elterjedt. A tű segítségével a hasüreg felfújásra kerül, teret létrehozva. A köldökbe egy cső szerű „trokár” kerül, amin az eszközöket be lehet vezetni sérülés okozása nélkül. A megtekintése után általában három további trokárt helyeznek a felhasi (szegycsont alatti) és jobb hasi régióban (a máj alá). Minden trokár a műtét után csupán egy pár cm-es nyomot hagy maga után.

Az epehólyag feltárása és boncolása – Az asszisztens a racsnis fogazott fogót használva az epehólyag végét megfogja és elhúzza azt. Esetenként a nyombél, a nyombélnyálkahártya vagy a vastagbél korábbi műtétből vagy gyulladásból származó összenövései akadályozzák ezt a feladatot. A sebész ezeket a tapadásokat biztonságosan eltávolíthatja úgy, hogy a tapadásokat az epehólyag magasan lévő rögzítésüknél megragadja, és tompán lecsupaszítja azt.

Az epehólyag-eltávolítás legfontosabb lépése az azt ellátó arteria (a. cystia) és azt ellátó epeút (ductus cysticus) egyértelmű azonosítása az átvágás – azok megfelelő azonosítása.

Ennek érdekében kulcsfontosságú lépés az epehólyag fala, a hólyagcsatorna és a közös májvezeték által határolt háromszög alapos megvizsgálása és a képletek egyértelmű felismerése (ez az un. „Calot-háromszög) A sebész a bal oldali fogóval megragadja az epehólyag végét, és az epehólyag kivezetőcsöve és a közös epevezeték (ami a májból kivezet) közötti szög megnyitásához azt visszahúzza.

Az epehólyag és a hólyagcsatorna találkozásának feldarabolása úgy kezdődik, hogy a sebész az epehólyag magasan lévő részétől kezdve óvatosan lecsupaszítja a hashártyát. Fontos elv, hogy a úgy járjunk el, hogy a biztonságos struktúrán (az epehólyagon) maradva az ismeretlen struktura sérülés nélkül láthatóvá és felismerhetővé váljon. A sebész minimális égetést vagy tompa metszést alkalmazhat az epehólyag nyakát a májhoz rögzítő hártya felszíni rétegének bemetszésére. A már említett háromszöget tisztázva a zsírtól és a szövetektől két, és csak két struktúrát kell látni az epehólyagba belépve (az azt ellátó eret és epehólyag kivezető vezetékét). A sebésznek tisztában kell lennie bizonyos anatómiai eltérésekkel, hogy elkerülje a struktúrák téves azonosítását. Gyakori rendellenesség, hogy a jobb oldali májartéria az epehólyagra hurokszerűen ráhúzódik, és összetévesztik az epehólyagot ellátó artériával.

Az epehólyag artéria és kivezetőcső ellátása – Miután az azonosított epehólyag arteria és ducturs azonosításra került azokra 2-2 klipp kerül. A klipp mindkét pofáját úgy kell látni, hogy egyértelműen átfogja a vezetéket, hogy elkerüljük a klippek mögötti struktúrák véletlen sérülését, és biztosítsuk a ductus teljes lezárását. Ez érvényes az arteria. A 2-2 klipp felhelyezése után a két klipp között azok átvéghatók.

Ha fennáll a epeúti kő veszélye (emelkedett bilirubinszint, tág ductus) vagy bizonytalan anatómia, az epeutakat a műtét alatt ellenőrizni kell. Intraoperatív kolangiogiografia vagy endoscopos ultrahang (EUS) végezhető.

Az epehólyag leválasztása a májágyról – Az asszisztens folyamatosan húzza az epehólyagot a máj fölé, , míg a sebész a bal oldali eszközével váltakozva hol a jobb hol a bal szélén leválasztja a májról az epehólyagot. Az epehólyag teljes leválasztása után érdemes lehet a régiót kiöblíteni.

Az epehólyag kihúzása – Az epehólyag kihúzására a köldöki vagy a felhasi metszés az ideális hely. A köldöki metszésnél nincsenek izomrétegek, és könnyen, minimális fájdalommal és kozmetikai következményekkel tágítható az epehólyag méretének megfelelően. Az epehólyagot a zsákba helyezzük, majd azt fogóval megragadjuk. A trokart eltávolítjuk, és az epehólyagot ezen a bemetszésen keresztül kihúzzuk. Az epehólyagot a felhasi porthelyen keresztül is ki lehet venni. Egyes sebészek úgy vélik, hogy a ez jobb hely lehet az eltávolításhoz, mivel itt kisebb a sérv kialakulásának valószínűsége. Az epehólyag eltávolítása után a jobb felső hasi régió átöblíthető, és a többi trokart közvetlen látás mellett lehet eltávolítani, miközben lehetővé válik a CO2 gáz távozása. Ezután a trokároknak megfelelően megmaradt apró sebeket összevarrjuk.

Alternatív megoldások a műtéten kívül

Az epehólyag-eltávolítás alternatív technikái közé tartozik az egymetszéses (single port) laparoszkópos műtét és a robotasszisztált laparoszkópos műtét.

Egymetszéses laparoszkópos cholecystectomia (single port)

A laparoszkópos egymetszéses sebészet a trokár elhelyezéséhez több bőrmetszés helyett egyet használ. Egyetlen bőrmetszésen keresztül, amelyet általában a köldök körül ejtenek, több trokárt helyeznek. Összességében kevés előnnyel jár a standard laparoszkópos műtéthez képest: valamivel kisebb posztoperatív fájdalommal jár, de hosszabb a műtéti idő és magasabb konverziós aránnya ( azaz annak az esélye, hogy végül nyitott műtétre kell átváltani)

Robot-asszisztált cholecystectomia

Robot-asszisztált cholecystectomia a hagyományos laparoszkópos cholecystectomiához képest a nem bizonyult hatékonyabbnak vagy biztonságosabbnak, azonban hosszabb műtéti idővel és magasabb költséggel jár.

Specialis esetek

Máj cirrózis és epehólyagkövesség – A portális hipertóniában szenvedő cirrózisos betegek különleges kihívást jelentenek a sebész számára, ezen betegek nagyobb kockázatnak vannak kitéve, és a műtét előtti előkészítés kritikus fontosságú a jó eredmények szempontjából. Ezeknek a betegeknek a májfunkcióját optimalizálni kell az elektív cholecystectomia előtt. Esetleg szükség lehet alvadási faktorok pótlására a műtét alatti vérzés minimalizálása érdekében

Terhesség – epehólyagkövesség terhesség alatt – A terhesség és az epekövesség között szoros kapcsolat áll fenn. Régebben a tüneti epekövek miatt végzett laparoszkópos epekőeltávolítást a lehető legnagyobb mértékben a terhesség utánra halasztották. Súlyos epehólyagköveség matti fájdalom esetén azonban a terhesség utáni várakozás ismételt kórházi kezelésekhez és szövődményekhez vezethet. Laparoszkópos epehólyagműtétet tapasztalt sebészek biztonságosan el tud végezni akár terhesség alatti is. A panaszok esetén a terhesség bármelyik trimeszterében biztonságosan végezhető laparoszkópos epehólyag-eltávolítás. Amikor terhes betegeknél laparoszkópos műtétet végeznek, a megnagyobbodott méh miatt a trokárokat a hasüregben magasabban kell elhelyezni. A CO2-gáz inszufflációt a lehető legalacsonyabb nyomáson kell tartani, miközben megfelelő munkaterületet kell fenntartani. Ha a közös epevezeték képalkotására van szükség, az intraoperatív kolangiogram helyett laparoszkópos ultrahangot kell alkalmazni a sugárterhelés csökkentése érdekében. A műtét előtti szülészeti konzultáció és a perioperatív magzati monitorozás tanácsos.

Elhízás – Mivel az elhízott betegek hasfala vastag, a trokár elhelyezése különösen fontos. A fal vastagsága gátolja a trokárok mozgékonyságát, ezért azokat olyan szögben kell elhelyezni, amilyen szögben az epehólyag-eltávolítás során valószínűleg használni fogják. Hosszabb trokárokra lehet szükség a hasfal áthaladásához, hogy elkerülhető legyen a trokár elmozdulása és az azt követő hasfalon belüli inszufláció. Bár a laparoszkópos műtét nagyobb kihívást jelenthet a súlyos elhízásban szenvedő betegeknél, az ilyen betegekre jellemző előnyökkel járhat, mint például a sebfertőzés, a mélyvénás trombózis (DVT) és a műtét utáni sérvek esélyének csökkenése.

Gyullad, széteső epehólyag és epehólyag-gyulladás – A laparoszkópos cholecystectomia biztonságosan elvégezhető akut vagy gangrenosus cholecystitis esetén, és a lehető leghamarabb el kell végezni, lehetőleg 72 órán belül – amikor a gyulladás még kezdeti fázisban van. Ha a beteg 72 órán túl érkezik meg a műtét még elvégezhető, azonban ha a betegnek számos társbetegsége van , előnyösebb lehet az vénás antibiotikum és bőrön keresztüli epehólyag drain (cső) bevezetése, majd 6-8 héttel későbbre halasztani a műtétet.

Műtéti komplikációk

A súlyos szövődmények, beleértve az érsérülést, a bélperforációt, a mesenterium sérülését és az epevezeték sérülését, gyakran azonnali nyitott műtétre történő átváltást igényel. A laparoszkópos műtétet nyílt operációra kell váltani, ha a sebész olyan helyzettel találkozik, amely korrekciójához kézi tapintást és közvetlen látást szükséges. Ennek részleteit itt olvashatja:

A nyílt műtétre való áttérés indokolt a következő esetkben:

• jelentős vérzés vagy laparoszkóppal nem ellátható vérzés
• Szokatlan vagy nehezen felismerhető anatómiai viszonyok
• Bélsérülés vagy epeúti sérülés az operáció során
• Felmerül az epehólyagrák lehetősége
• Epevezetékben kövek vannak, amelyeket nem lehet eltávolítani laparoszkópos módzserrel

Általában az epehólyag műtét során történő nem várt eseményekről:

• Az epehólyag „kilyukadása” – Az epehólyag műtéte során a sebész véletlenül átlyukaszthatja az epehólyagot, ami epe és/vagy kövek kiömlését okozhatja a hasüregbe. Viszonylag gyakran előfordul, általában nem okoz problémát és könnyen megoldható. Az epehólyagban keletkezett lyuk a fogócsipeszbe való beemeléssel zárható, az epét le lehet szívni.
• Érsérülés – Az ezekből a helyekből származó vérzést általában kauterrel, Foley-katéteres ballontamponáddal, vagy közvetlenül vagy varratszedővel elhelyezett nyolcas öltéssel lehet csillapítani.
• Bélsérülés – A bélsérüléseket meg kell jelölni, és az ellátásuk után és a műtét végén szorosan meg kell figyelni. Szivárgás esetén a sérülést laparoszkóposan vagy nyíltan, a köldökmetszés meghosszabbításával helyre lehet állítani – így akár laparoszkóppal befejezhető a műtét.
• Epeúti sérülések – A nagyobb epeúti sérüléseket azonnal helyre kell állítani, ha felismerik. Egyes epevezeték-sérülések a műtét idején felismerhetetlenek lehetnek, és késleltetve jelentkezhetnek. Ezeket a betegeket mind tapasztalt epeúti sebészhez és ellátohoz kell átirányítani, mivel a sikeres helyreállítás legnagyobb esélye az első műtét során és azonnal felismeréskor van.

Műtét utáni ellátás

A műtétet követően a betegek általános állapotuktól függően sebészeti osztályra vagy intenzívre kerülhetnek. Szükség esetén fájdalomcsillapítót kapnak (Paracetamol, Dicofenac, Ibuprofen). A műtét utáni ellátás során a sebészeti osztályon a seb, annak gyógyulását, a behelyezett csövek (drain) hozamának és laborparamétereknek észlelése történik a megfelelő fájdalomcsillaptás, táplálás és folyadékpótlás mellett.

• Műtét utáni diéta: Egy komplikációmentes elektív laparoszkópos epehólyag-eltávolítás után a betegek tiszta folyadékot ihatnak, amint felébrednek az altatásból, és diétájuk az elvárásoknak megfelelően folytatható. Általában a beavatkozást követően 4 órával már szájon át szabad kortyolni, majd folyadékot inni, vacsorára epekímélő diétának megfelelő étel fogyasztható.

• Műtét utáni antibiotikum: A műtét utáni szituációtól függően a kezelőorvos döntése alapján folytatható vagy fel lehe függeszteni.

• Műtét utáni thrombosis megelőzés: A társbetegségektől és beteg testömegétől függő mennyiségben LMWH injekció (pl. Fraxiparine vagy Clexane) adandó a thrombosis megelőzése miatt műtétet követő 10 napig.

• Hasba helyezett „csövek” (drain) hozamának ellenőrzése – annak mennyisége és minősége alapján, ha nincs jelentős hozam a műtétet követő napokban a sebész azt eltávolítja.

• Laborvizsgálatok: Indokolt esetben laborvizsgálatokat lehet kénri az operációt követő napokban, itt ellenőrzésre kerül a vérkép, ionok „májparaméterek” és a gyulladásos paraméterek, amelynek kezdeti emelkedése teljesen szokványos, azonban hazabocsájtás előtt ennek csökkenését fontos megnézni.

Hazamenetel a laparoscopos epehólyagműtét után

 A műtét után a kórházi osztályon a legtöbb esetben, egyébként egészséges, megbízható beteg jó otthoni támogatással a műtétet követő hat órán belül elhagyhatja a kórházat vagy legkésőbb másnap. A műtéti előtti életvitelhez szinte azonnal vissza is lehet térni, kivéve ha nyitott műtétre volt szüksgé – a legtöbb beteg egy héten belül képes visszatérni a munkába.

Hazamenetel után – az epehólyageltávolítás utáni otthoni teendők: A legtöbb betegnek van némi hasi fájdalma, amely a műtétet követő két-három napon belül megszűnik, és fájdalomcsillapítókkal könnyen kezelhető. Esetenként a betegek váll- és nyakfájdalmai a rekeszizom irritációját okozó CO2 gáz-befúvás miatt jelentkeznek.

Fizikai megterhelés: A kórházból való elbocsátáskor a beteg lehetőleg kerülje 1-2 hétig a fizikai megerőltetést, nehéz súlyok emelését. A könnyű tevékenységben, például séta javasolt.

Gyógyszerek: A saját gyógyszereken túl a cholecystectoman átesett betegeket a műtét napjától kezdődően 10 napos tromboembóliás profilaxissal mehet haza.

Sebészeti kontroll: A műtétet követő 10-14 nappal később esedékes a kontroll – ilyenkor vissza kell menni a varratok esetleges eltávolítása miatt (ha nem felszívodó varratot alkalmaztak), valamint a szövettani mintavétel kiértékelése kapcsán.